Strategie nel trattamento del disturbo borderline di personalità

Con tale termine si intende a ciò che negli altri approcci clinici è considerato nei termini di procedure, protocolli e tecniche. Questo vocabolo è preferibile in quanto si può utilizzare per indicare sia il significato di un intervento, sia le forme specifiche con le quali si svolge la sua realizzazione. I quatto gruppi di strategie presentate sono: dialettiche, nucleari, stilistiche e di gestione del case. Le strategie dialettiche sono le più rappresentate e si ritrovano in modo ubiquitario in ogni fase e in ogni aspetto del trattamento. Quelle nucleari comprendono delle tecniche di problem-solving e le strategie di validazione e si collocano per definizione, inseme con quelle dialettiche al centro del modello. Le strategie stilistiche si estrinsecano nella scelta, lungo il corso della terapia, degli stili relazionali e comunicativa di volta in volta più adeguati. Quelle di gestione del  caso infine implicano la regolazione delle interazioni che si svolgono tra il terapeuta e l'ambiente sociale.

Strategie dialettiche

Si sviluppano a partire dalla stessa concezione filosofica che sta alla loro base: "la realtà è un processo globale che si evolve e si trasforma incessantemente". Queste strategie mettono in evidenza le tensioni creative generate dalla presenza di aspetti contrastanti nelle emozioni, negli schemi cognitivi, nei sistemi di valore e nelle strategie comportamentali utilizzati dalle persone. L'elemento dialettico fondamentale della terapia consiste nel riconoscere la possibilità di un cambiamento che si svolga entro i limiti di una sostanziale accettazione della realtà. Questo viene facilitato attraverso la valorizzazione delle tensioni dialettiche che sorgono nelle relazioni del paziente e mettendo in evidenza le posizioni contrapposte che possono manifestarsi nelle relazioni. L'obiettivo finale è favorire l'integrazione e la risoluzione delle contraddizioni permettendo di giungere a una condizione più vivibile e funzionale.
L'esplorazione della relazione tra terapeuta e paziente, come del materiale portato dal paziente, porterà all'individuazione di aspetti contrapposti e antitetici, l'aderenza rigida all'uno o all'altro polo di un equilibrio dialettico condurrà, invece, a una crescita della tensione tra paziente e terapeuta, e quasi sempre, all'arroccamento di uno dei due su una posizione prestabilita piuttosto che alla progressione verso un'integrazione e una crescita che richiede sempre la gestione equilibrata di aspetti contrapposti.
I movimenti dialettici presenti all'interno di una relazione sono paragonabili ai passi di una danza. Bisogna "corrispondere" al partner, stargli vicino e seguirne le movenze, cercare di spingerlo un po' oltre il suo equilibrio, continuando però a tenerlo con una mano per fornirgli una guida stabile e permettergli di rilassarsi e farsi trasportare dalla musica. Nella maggior parte dei casi il paziente assomiglia più a un ballerino che si muove vorticosamente, senza essere in grado cd controllare i suoi movimenti. Il compito del terapeuta, allora diviene quello di muoversi velocemente insieme con lui e impedirgli di finire fuori pista, controbilanciando ogni movimento.

La via del paradosso
Un esempio tipico di dilemma del soggetto borderline è quello di decidere in presenza di un disaccordo o di una situazione di confronto chi ha ragione e chi ha torto. E' difficile per lui, contemplare la possibilità che entrambi li interlocutori abbiano ragione o torno, poiché la relazione terapeutica molte volte, è la prima relazione nella quale ha a che fare con qualcuno che, durante la contesa, ribadisce le proprie ragioni affermando nello stesso tempo la legittimità della posizione del suo interlocutore. E l'aspetto più caratteristico ed essenziale della terapia dialettico-comportamentale consiste nel fatto che il terapeuta, spesso, valida la posizione del paziente, senza nello stesso tempo "arrendersi" o modificare i suoi comportamenti.
L'essenza delle strategie fondate sul paradosso consiste nel rifiuto da parte del terapeuta di cercare di aiutare il paziente a risolvere i suoi dissidi perdendosi in disquisizioni logiche o intellettuali.

Abilità di regolazione emozionale

I pazienti borderline sono individui emotivamente intensi e labili (con profondi affetti di rabbia, intensa frustrazione, depressione e ansia) associabili all'incapacità di regolare e modulare le emozioni dolorose. Dal loro punto di vista, i sentimenti penosi costituiscono "Il problema da risolvere", i comportamenti disfunzionali, come l'uso di sostanze, rappresentano la soluzione. La strategia nucleare del soggetto borderline per la regolazione emozionale è l'imporsi di non sentire ciò che sta provando, questa modalità è stata appressa dall'ambiente emotivamente invalidante in cui il soggetto è vissuto e dal quale ha appresso a sorridere quando è infelice, essere amabile quando è arrabbiato etc. La capacità di regolazione emozionale dipende dalle abilità di mindfulness, in particolare l'osservazione non giudicante e la descrizione delle proprie risposte emotive. IL presupposto teorico è che i disagi emotivi dei borderline derivino in gran parte dalle risposte secondarie (vergogna, ansia  o rabbia) ad emozioni primarie, che spesso, risulterebbero adattative ed adeguatela contesto. 

Abilità specifiche di regolazione emozionale

Identificare e denominare gli affetti

Rappresenta il primo fatto nel processo di regolazione delle emozioni, in particolare si riferisce all'osservazione:

1) Della situazione che suscita l'emozione.

2) L'interpretazione della situazione che suscita l'emozione.

3) L'esperienza fenomenologica dell'emozione, comprese le sensazioni somatiche.

4) I comportamenti espressivi associati.

5) Gli effetti secondari dell'emozione sugli altri aspetti del proprio funzionamento.

Identificare gli ostacoli al cambiamento delle emozioni

Il comportamento emotivo è necessario al funzionamento dell'individuo. Per modificarlo è necessario identificare la funzione di un'emozione e dei suoi rinforzi. Solitamente queste servono per comunicare con gli altri e per motivare il comportamento, in più i comportamenti emotivi possono avere altre funzioni, la prima è quella di influenzare e controllare i comportamenti degli altri, la seconda è la rappresentazione delle percezioni e delle interpretazioni soggettive degli eventi. 

Ridurre la vulnerabilità alla "mente emotiva"

Ogni individuo è suscettibile alla reattività emotiva in condizioni di stress, per questo i comportamenti che costituiscono il bersaglio di questa categoria comprendono: un'alimentazione bilanciata e sane abitudini alimentari, dormire a sufficienza ma non troppo, fare un sano esercizio fisico, curare le malattie del corpo, evitare l'assunzione di farmaci se non prescritti e incrementare l'autostima impegnandosi in attività che contribuiscano a rafforzare il senso della propria efficacia e competenza. Quest'ultimo punto è molto simile alla programmazione delle attività della terapia cognitiva della depressione.

Incrementare gli eventi a valenza emozionale positiva.

Le percezioni del soggetto borderline tendono a distorcersi in condizioni di alta emotività, ma ciò non significa che le emozioni siano di per sé il risultato di percezioni distorte. Una efficace maniera per controllare le emozioni è quella di controllare gli eventi che le suscitano. Aumentare il numero di situazioni ed eventi piacevoli è un modo di incrementare le emozioni e gli stati d'animo positivi. A breve termine ciò consiste nell'intensificare le esperienza positive della vita di tutti i giorni.

Incrementare l'attenzione consapevole e non giudicante alle emozioni del momento.

Centrale è la capacità di esperire una emozione senza giudicarla e senza tentare di inibirle, bloccarle o distrarsi da esse. IL concetto fondamentale è che l'esposizione ad emozioni intense o dolorose, senza che ciò si associno conseguenze negative, estinguerà la loro capacità di stimolare affetti negativi secondari. Se una persona giudica cattive o sbagliate le emozioni negative è naturare che ogni volta che ne farà esperienza, proverà sentimenti di colpa, rabbia e o  ansia. Il sovrapporsi di questi sentimenti secondari auna situazione già di per sé negativa non farà altro che aumentare il disagio del paziente e gli renderà sempre più difficile sopportare l'angoscia.

Applicare le tecniche di tolleranza della sofferenza mentale/angoscia.

Sopportare una emozione negative senza attuare condotte impulsive che possano peggiorare la situazione è naturalmente uno dei modi per modulare l'intensità e la durate dell'emozione.

Schede

Obiettivi dell'apprendimento della regolazione emozionale

Opinioni comuni sulle emozioni

Un modello descrittivo delle emozioni

Come descrivere le emozioni

A cosa servono le emozioni

Come restare fuori dalla mente emotiva

Passaggi progressivi finalizzati ad incrementare le emozioni positive.

Lasciare andare la sofferenza emotiva

Modificare le emozioni attuando comportamenti di segno opposto.