Obiettivi di trattamento del paziente borderline

 

Tipologie di pensiero disfunzionale target della TDC

1) Inferenze arbitrarie o conclusioni basate su evidenze insufficienti o contraddittorie.

2) Generalizzazioni eccessive.

3) Amplificazione ed esagerazione del significato o della rilevanza degli eventi.

4) Inappropriata e unilaterale attribuzione della colpa e della responsabilità degli eventi sfavorevoli a se stessi o agli altri.

6) Definizioni o attribuzioni negative che non aggiungono ulteriori informazioni rispetto al comportamento che le ha suscitate.

7) Catastrofizzazione o previsione di conseguenze disastrose se determinate circostanze non proseguiranno nel tempo o non evolveranno.

8) Aspettative prive di speranza, o predizioni pessimistiche basate su un attenzione selettiva ad eventi sfavorevoli del passato del presente, piuttosto che su dati verificabili.

Pattern di comportamento dialettico.

Generalmente s’intende il focalizzare l'attenzione sulle modalità comportamentali di natura dialettica ossia sollecitare il paziente a muoversi verso l'attuazione di risposte più equilibrate e integrate alle situazioni della vita all'interno delle seguenti tensioni dialettiche:

1) Miglioramento delle proprie capacità vs accettazione di sé.

2) Soluzione dei problemi vs accettazione dei problemi.

3) Regolazione degli affetti vs tolleranza degli affetti.

4) Autonomia e competenza vs ricerca di aiuto.

5) Indipendenza vs dipendenza.

6) Trasparenza vs privacy

7) Fiducia vs sospettosità

8) Controllo delle emozioni vs tolleranza delle emozioni

9) controllo/cambiamento vs osservazione.

10) Seguire/osservare vs partecipare.

11) Aver bisogno degli altri vs dare agli altri.

12) Concentrarsi su se stessi vs focalizzare la propria attenzione sugli altri

13) Contemplazione/meditazione vs azione.

Ridurre i comportamenti che interferiscono con la qualità di vita. 

La modalità di selezione di quei comportamenti che interferiscono con la qualità della vita può essere condotta attraverso l'uso degli assi I e V del DSM IV.

In particolar ei comportamenti che non siano abbastanza gravi da soddisfare i criteri diagnostici e che non determinano una significativa menomazione del funzionamento del soggetto e non ne impediscono i progressi terapeutici, non dovrebbero essere annoverati tra i comportamenti che interferiscono con la qualità della vita.

1) Abuso di sostanze

2) Comportamenti sessuali non protetti o ad alto rischio

3) Gravi difficoltà finanziari (debiti con il fisco, programmare le spese, gioco d'azzardo, incapacità di utilizzare i servizi sociali)

4) Comportamenti criminali che possono portare alla carcerazione (rubare nei negozi appiccare incendi)

5) Comportamenti interpersonali gravemente disfunzionali (scegliere partner fisicamente, sessualmente e psicologicamente violenti o prevaricatori, o interrompere prematuramente le relazioni affettive, mettere a disagio le persone fino ad avere scarse possibilità di amicizie, timidezza paralizzante, o timore di disapprovazione da parte dell'ambiente).

6) Comportamenti disfunzionali nell’'ambiente scolastico o lavorativo (prematuro abbandono scolastico, incapacità di cercare e trovare lavoro, paura della scuola difficoltà nello svolgimento dei compiti o delle attività lavorative, scelte di carriera inappropriate, farsi licenziare o prendere voti insufficienti).

7) Comportamenti disfunzionali legati alle malattie (ad esempio, incapacità di usufruire dell'assistenza medica, non assumere i farmaci necessari, abusare dei farmaci prescritti, avere paura dei medici, rifiutare di curarsi).

Comportamenti disfunzionali correlati con le esigenze abitative (vivere in ricoveri di fortuna, nelle automobili, o in appartamenti sovraffollati, abitare con conviventi violenti, non trovare fissa dimora)

9) comportamenti disfunzionali che si manifestano in contesti psichiatrici (formulare continue richieste di ospedalizzazione saltare da una prescrizione farmacologica all'altra, non riconoscere la encessità di interventi terapeutici ausiliari).

10) Pattern comportamentali disfunzionali correlati al disturbo mentale. 

Migliorare le abilità comportamentali. 

Lo skills training della TDC è stato elaborato per migliorare i deficit comportamentali di coloro che soddisfano i criteri diagnostici per il DBP. I nove criteri del DMS-IV possono essere raggruppati in cinque categorie: disfunzioni del sé (inadeguato senso dell'identità, sentimenti di vuoto); disorganizzazione comportamentale (comportamenti impulsivi, gesti autolesivi, comportamenti suicidari). disregolazione emozionale (labilità emotiva, difficoltà a gestire sentimenti dir abbia ) disorganizzazione interpersonale (relazioni affettive caotiche, ansie d'abbandono) disorganizzazione cognitiva (depersonalizzazione, dissociazione, deliri). 

Abilità nucleari di contenuto e formali.

L'obiettivo principale è lo sviluppare uno stile di vita improntato alla partecipazione consapevole e si declina attraverso l'apprendimento della capacità di osservare, descrivere e partecipare.

Osservare: imparare a prestare attenzione alle situazioni, alle emozioni e ad altre risposte comportamentali, anche se provocano disagio o sofferenza.

Descrivere: corrisponde alla capacità di descrivere verbalmente le situazioni le proprie risposte, ossia a comunicare e all'autocontrollo. L'apprendimento della capacità di descrivere richiede che il soggetto impari a non prendere alla lettera le proprie emozioni e i propri pensieri, cioè a non considerarli come uno specchio fedele e diretto degli eventi ambientali.

Partecipare: è inteso nel senso di penetrare completamente nell'attività del momento presente, senza separare se stessi dagli eventi e dalle interazioni attuali. la qualità dell'azioni è spontanea e l'interazione tra soggetto e ambiente è serena e armoniosa, basata in parte anche se mai del tutto sull'abitudine. 

Tali abilità si declinano in tre modalità, che comprendono l'assunzione di un atteggiamento mentale non giudicante, evitando di valutare le cose nei termini del giusto o sbagliato ma in relazione alle conseguenze per suggerire la modificazione dei comportamenti o delle situazioni che sono all'origine. Una seconda modalità è quella della concentrazione su una cosa sola per volta invece di frazionare l'attenzione, dirigendola su più attività, o dividerla tra attività in corso e i pensieri che riguardano altre cose. Infine vi è l'essere efficaci (cioè fare ciò che funziona in relazione a un determinano obiettivo, al di la del fatto che questo possa essere giudicato giusto o sbagliato). 

Abilità di tolleranza della sofferenza mentale / angoscia.

Sostanzialmente hanno come finalità il fatto di accettare quella quota di sofferenza e angoscia insita nella vita, senza giudicare la propria situazione e il proprio ambiente. I comportamenti finalizzati alla tolleranza della sofferenza mentale, riguardano la capacità di sopportare le crisi e di accettare per quello che è la vita in ogni momento. Quattro sono le strategie di superamento delle crisi: 

Distrarsi (svolgendo altre attività, facendo cose che possono essere d'aiuto ad altri, confrontare la situazione con quella di chi sta peggio, provando emozioni di opposta polarità, respingendo le situazioni dolorose, lasciando libero corso ad altri pensieri). Prendersi cura di se (attraverso la vista, l'udito, l'olfatto, il gusto e il tatto), superare il momento (attraverso l'immaginazione, la ricerca di significati, la preghiera, il rilassamento, la concentrazione su una cosa per volta, il riposo, le “vacanze”) e il considerare i pro e i contro.

Ciò che permette di raggiungere questa capacità di tolleranza della sofferenza mentale è la disponibilità, contrapposta all'ostinazione:

La disponibilità implica una rinucnia alla propria separatezza e individualità per avere accesso ai più profondi processi della vita stessa, immergendosi completamente in essi. E' la realizzazione di essere parte di un processo cosmico ultimo e, insieme, l'impegno a parteciparvi. L'ostinazione, invece, è il porsi al di fuori della fondamentale essenza della vita in un tentativo di padroneggiare, dirigere, controllare o comunque manipolare l'esistenza. Più semplicemente, la disponibilità significa dire si al mistero dell'essere vivi in ogni momento, l'ostinazione è dire no o, forse, più comunemente, "si, ma..
Ma la disponibilità e l'ostinazione non riguardano specifici eventi o situazioni. Essi riflettono, invece, l'atteggiamento intriseco dell'individuo verso il miracolo stesso della vita. La disponibilità riconosce questo miracolo,e si inchina ad esso in una sorta di reverenza. L'ostinazione, invece, lo dimentica, lo ignora o peggio, cerca attivamente di distuggerlo. Pertanto la disponibilità può apparire molto attiva e assertiva, quasi aggressiva, mentre l'ostinazione può far mostra di sé nell'apparenza della passività. Ne è un buon esempio una rivoluzione politica.

Abilità di regolazione emozionale

Molte delle difficoltà comportamentali del soggetto borderline sono riconducibili all'incapacità di regolare e modulare le emozioni dolorose (rabbia, intensa frustrazione, depressione e ansia). Questi affetti vengono vissuti come problemi da risolvere, e vengono risolti semplicemente imponendosi di non sentire ciò che stanno provando. L'esperienza dell'ambiente invalidante, capace di gestire l'emozioni cognitivamente e fortemente critico rispetto all'incapacità del borderline di fare lo stesso, rende molto difficile il potenziamento di queste capacità. Tale obiettivo può essere raggiunto attraverso un contesto di profonda validazione emozionale. Attraverso abilità di mindfulness, osservazione non giudicante, e descrizione delle risposte emotive del momento.

In particolare:
Identificare e denominare gli affetti è il primo passo nel processo di regolazione, ed è associato alla capacità di descrivere accuratamente il contesto entro il quale le emozioni si manifestano. In particolare bisogna prestare attenzione alla situazione che suscita l'emozione, l'interpretazione della situazione che suscita l'emozione, l'esperienza fenomenologica dell'emozione, incluse le sensazioni somatiche, i comportamenti espressivi associati, gli effetti secondari dell'emozione sul proprio funzionamento. 
Identificare gli ostacoli al cambiamento delle emozioni segue la capacità della comprensione del ruolo delle emozioni, in particolare come veicolo di comunicazione con gli altri, influenza e controllo del loro comporamento. In secondo luogo è una validazione delle percezioni e delle interpretazioni soggettive degli eventi.
Ridurre la vulnerabilità alla mente emotiva, consiste nel prendersi cura del proprio corpo, attraverso un’alimentazione bilanciata, sane abitudini alimentari, a dormire il giusto, fare esecizio fisico, prendersi cura delle malattie, evitare l'assunzione di farmaci attivi sul tono dell'umore quando non prescritti, ad incrementare l'autostima impegnandosi in attività che contribuiscano a rafforzare il senso di efficacia e competenza. L'attività di problem solving passiva, adottata dal borderline può costituire un serio ostacolo a questo obiettivo.

Abilità di efficacia interpersonale.
Gli specifici pattern comportamentali necessari all'efficacia sociale dipendono dall'obiettivo che s’intende perseguire. In particolare in questo campo i borderline hanno spesso un sufficiente e ampio repertorio di capacità interpersonali. L'efficacia sociale, tuttavia, richiede la compresenza di due abilità espressivo comportamentali, in particolare la capacità di produrre risposte automatiche alle situazioni abituali, e la capacità di fornire nuove risposte o una combinazione di risposte quando il contesto lo richiede. I pattern di risposte interpersonali, includono, l'assertività, la capacità di apprendere strategie efficaci per chiedere ciò che serve, dire di no, e gestire i conflitti interpersonali. Spesso una conoscenza di queste strategie al soggetto borderline e facile, ma la difficoltà consiste nell'applicazione ai diversi contesti per via delle risposte affettive incontrollabili.